Private Krankenversicherung – Rückforderung zu viel gezahlter Beiträge

Welche formellen Anforderungen werden an eine ordnungsgemäße Änderungsmitteilung gestellt?

Der Bundesgerichtshof hat in seinen Grundsatzurteilen vom 16.12.2020, - IV ZR 294/19 - und - IV ZR 314/19 – entschieden, dass eine Beitragserhöhung inhaltlich ordnungsgemäß begründet sein muss. Danach erfordert die Mitteilung der maßgeblichen Gründe für die Neufestsetzung des Beitrages die Angabe der Rechnungsgrundlage, deren nicht nur vorübergehende Veränderung die Neufestsetzung veranlasst hat. Der Versicherte soll damit in die Lage versetzt werden, nachvollziehen zu können, warum eine Tariferhöhung notwendig ist. Allgemein gehaltene Informationen oder eine schlichte Wiedergabe des Gesetzeswortlauts (vgl. § 203 Abs. 5 VVG)  sind nicht ausreichend. Der private Krankenversicherer ist aber auch nicht verpflichtet seine Prämienkalkulation offen zu legen. 

Wichtig ist, dass Versicherer formelle Fehler durch Nachholung einer korrekten Begründung heilen können. Allerdings funktioniert dies nur für die Zukunft. Die Erhöhung wird dann zwei Monate nach Mitteilung der maßgeblichen Gründe wirksam.

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Welche materiellen Anforderungen werden an eine ordnungsgemäße Änderungsmitteilung gestellt?

Die materiellen Anforderungen einer Prämienanpassung ergeben sich aus § 155 VAG. Eine Beitragsanpassung ist nur dann möglich, wenn die Versicherungsleistungen sowie Sterbewahrscheinlichkeiten nicht mehr im Verhältnis zur letzten Beitragskalkulation stehen. Wenn die tatsächlichen Kosten von den kalkulierten Kosten der Versicherungsleistungen einen Schwellenwert von mindestens 10 % oder die Sterbewahrscheinlichkeiten um mindestens 5 % abweichen, muss eine Beitragsanpassung erfolgen. Eine Anpassung kann auch schon bei einem Überschreiten geringerer Schwellenwerte erfolgen, sofern die allgemeinen Versicherungsbedingungen solche festlegen. Wurde ein Überschreiten der Schwellenwerte festgestellt, führt dies zu einer Neukalkulation sämtlicher Rechnungsgrundlagen der maßgeblichen Beobachtungseinheit. Schließlich ist der private Krankenversicherer verpflichtet Limitierungsmaßnahmen in Form von Rückstellungen aus Überschüssen festzulegen. Hierbei hat der Versicherer die vom Gesetz vorgegebenen und gerichtlich überprüfbare Ermessensausübungsgrundsätze (vgl. § 155 Abs. 2 VAG) zu beachten.

Beispielsweise haben Versicherer ihre Beiträge überproportional zu den wirklich angefallen Kosten erhöht. 

Verstöße gegen materielle Anforderungen einer Beitragserhöhung sind nicht heilbar. Der Vorteil für den Versicherten besteht darin, dass die Darlegungs- und Beweislast in Rechtsstreitigkeiten über Beitragsanpassungen beim Versicherer liegt.

In welchem Zeitraum können zu Unrecht gezahlte Beiträge zurückgefordert werden?

Der BGH hat zur Frage der Verjährung von Rückforderungsansprüchen aus Prämienanpassungen in seinem Urteil vom 17.11.2021 - IV ZR 113/20 - entschieden, dass von einer dreijährigen Verjährung der Ansprüche ab Zugang des jeweiligen Erhöhungsschreibens des Versicherers beim Versicherungsnehmer auszugehen ist. Rückzahlungsansprüche können demnach als rückwirkend für drei Jahre geltend gemacht werden. Haben Sie beispielsweise 2019 eine Änderungsmitteilung erhalten, verjährt Ihr Anspruch mit Ablauf des Jahres 2022.

Unklar ist, ob sich die dreijährige Verjährungsfrist auf sämtliche Fallkonstellationen bezieht, denn der BGH führt in seiner Entscheidung aus, dass ausnahmsweise die Rechtsunkenntnis des Versicherungsnehmers den Verjährungsbeginn hinausschieben kann, wenn eine unsichere und zweifelhafte Rechtslage vorliege. In einem solchem Fall sei die Erhebung einer Klage gegen den Versicherer für den Versicherungsnehmer unzumutbar.

Denkbar sind demnach auch Fallkonstellationen, in denen Rückforderungsansprüche auch für die vergangenen 10 Jahre noch durchsetzbar sein dürften. Der BGH wird sich hierzu in weiteren Entscheidungen in der Zukunft wahrscheinlich noch äußern.

Welche privaten Krankenversicherungsverträge können geprüft werden?

Hat meine private Krankenversicherung das Recht den Vertrag zu kündigen, wenn ich gegen sie vorgehe?

In Deutschland gilt die Versicherungspflicht. Eine Kündigung der privaten Krankenversicherung ist grundsätzlich ausgeschlossen (vgl. § 206 Abs. 1 VVG). Die private Krankenversicherung kann Sie also nicht kündigen, wenn Sie zu viel gezahlte Beiträge von ihr zurückfordern. Etwas anderes gilt, wenn Sie gegenüber dem Versicherer falsche Angaben gemacht haben, um sich Versicherungsleistungen zu erschleichen. In dem Fall hat die Versicherung das Recht das Vertragsverhältnis außerordentlich zu kündigen.

Was Sie jetzt tun können

Sollte Ihnen Ihre private Krankenversicherung eine Beitragserhöhung angekündigt haben, sollten Sie dies nicht ungeprüft hinnehmen. Oft sind die Begründungen formell und materiell unwirksam. Nehmen Sie Kontakt zu Hahn Rechtsanwälte auf und nehmen Sie Ihre Rechte wahr. Wir nehmen eine kostenfreie Ersteinschätzung vor und stellen bei vorhandener Rechtsschutzversicherung auch eine Deckungsanfrage.